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2022年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》 推荐意见要点

发布:2023-03-17 | 来源: | 浏览:3785

为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗,实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生:Α蹦勘,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家,以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据,结合我国的实际情况,更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。


推荐意见1:

对HBsAg阴性母亲的新生儿,应在出生后12 h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗(A1)。危重症新生儿,如超低体质量儿(<1000g)、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等,应在生命体征平稳后,尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗(A1)。


推荐意见2:

对HBsAg阳性或不详母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早注射一剂次100IU HBIG,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗(A1)。建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童,于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml,可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗;若HBsAg阳性,为免疫失败,应定期监测(A1)。


推荐意见3:

HBsAg阳性或不详母亲的早产儿、低体质量儿(<2500g)也应在出生后12 h内尽早接种HBIG和第1剂乙型肝炎疫苗。早产儿或低体质量儿满1月龄后,再按0、1、6个月程序完成3剂次乙型肝炎疫苗免疫(A1)。


推荐意见4:

新生儿在出生12 h内接种了HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。


推荐意见5:

对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童,应及时进行补种。第1剂与第2剂间隔时间应≥28d,第2剂与第3剂间隔应≥60d(A1)。


推荐意见6:

对3剂免疫程序无应答者,可再接种1剂60μg或3剂20μg乙型肝炎疫苗,并于完成第2次接种程序后1~2个月时检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1剂60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。


推荐意见7:

意外暴露于HBV者可按照以下方法处理:
(1)在伤口周围轻轻挤压,排出伤口中的血液,再对伤口用等渗盐水冲洗,然后用消毒液处理(A1)。
(2)应立即检测HBsAg、HBV DNA,3~6个月后复查(A1)。
(3)如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者,且已知抗-HBs阳性(抗-HBs≥10mIU/ml)者,可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者,应立即注射HBIG 200~400IU,同时在不同部位接种1剂乙型肝炎疫苗(20μg),于1个月和6个月后分别接种第2剂和第3剂乙型肝炎疫苗(20μg)(A1)。


推荐意见8:

在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时,应进行HBsAg筛查。对一般人群均应进行HBsAg筛查,特别是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物、抗丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)药物治疗者等,以及孕妇和育龄期、备孕期女性(B1)。


推荐意见9:

对HBsAg阳性者,包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者,应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法(定量下限为10~20 IU/ml)(A1)。


推荐意见10:

对于血清HBV DNA阳性,ALT持续异常(>ULN),且排除其他原因所致者,建议抗病毒治疗(B1)。


推荐意见11:

对于血清HBV DNA阳性者,无论ALT水平高低,只要符合下列情况之一,建议抗病毒治疗:

(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史(B1);
(2)年龄>30岁(B1);
(3)无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2) (B1);
(4)HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)(B1)。


推荐意见12:

临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否,均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因(如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等)(B1)。


推荐意见13:

HBeAg阳性CHB患者首选NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治疗(A1)。大多数患者需要长期用药,最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药,治疗1年HBV DNA低于检测下限、ALT复:虷BeAg血清学转换,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变,且HBsAg<100 IU/ml,可尝试停药,但应严密监测,延长疗程可减少复发(B2)。


推荐意见14:

HBeAg 阳性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗24周时,若HBV DNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104 IU/ml,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为NAs治疗(A1)。Peg-IFN-α有效患者疗程为48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过96周(B1)。


推荐意见15:

HBeAg阴性CHB患者首选NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治疗(A1)。建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs,且HBV DNA检测不到,巩固治疗6个月仍检测不到者,可停药随访(B1)。


推荐意见16:

HBeAg阴性CHB患者也可采用Peg-IFN-α治疗。治疗12周时,若HBV DNA下降<2log10IU/ml,或HBsAg定量下降<1log10IU/ml,建议停用Peg-IFN-α治疗,改为NAs治疗(B1)。有效者疗程为48周,可以根据病情需要延长疗程,但不宜超过96周(B1)。


推荐意见17:

在一些符合条件的患者中,如:NAs治疗后HBV DNA定量<检测下限、HBeAg阴转,且HBsAg<1500IU/ml时,结合患者意愿可考虑加用Peg-IFN-α治疗,以追求临床治愈。治疗24周后,若HBsAg<200IU/ml或下降>1log10IU/ml,建议继续NAs联合Peg-IFN-α治疗至48~96周;治疗24周后,若HBsAg仍≥200IU/ml,可考虑停用Peg-IFN-α,继续NAs治疗(B2)。


推荐意见18:

代偿期乙型肝炎肝硬化患者,推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗;如果采用Peg-IFN-α治疗,需密切监测相关不良反应(A1)。


推荐意见19:

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,推荐采用ETV或TDF长期治疗,禁用Peg-IFN-α治疗(A1),若必要可以应用TAF治疗(B1)。


推荐意见 20:

CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周,HBV DNA可检出者(HBV DNA>20 IU/ml),排除依从性和检测误差后,可调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用)(B1)。也可以联合Peg-IFN-α治疗(B1)。


推荐意见 21:

乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周,若HBV DNA仍可检出(HBV DNA>20IU/ml),排除依从性和检测误差后,建议调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用)(C2)。


推荐意见22:

所有接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的患者,开始治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。对于HBsAg和/或 HBV DNA阳性者,在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周、特殊情况可同时应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者,若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植,或伴进展期肝纤维化/肝硬化,建议应用 ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。


推荐意见23:

慢性HBV感染者准备近期妊娠,或妊娠期间有抗病毒指征时,在充分沟通并知情同意后,可以使用TDF治疗(B1)。如合并肾功能不全,可考虑使用TAF治疗(B2)。


推荐意见24:

抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,若使用TDF治疗,建议继续妊娠;若使用ETV,可不终止妊娠,建议换用TDF治疗(B1)。若应用干扰素治疗,建议向孕妇和家属充分告知风险,由其决定是否继续妊娠。若继续妊娠,应停用干扰素,换用TDF治疗(C2)。


推荐意见25:

妊娠中晚期HBV DNA定量>2×105IU/ml,在充分沟通并知情同意的基础上,于妊娠第24~28周开始应用TDF抗病毒治疗(A1)。建议 HBeAg阳性慢性HBV感染者(免疫耐受期)母亲于产后可考虑即刻或1~3个月时停药,停药后应至少每3个月检测肝脏生物化学和HBV DNA等指标,直至产后6个月,发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗(A2);HBeAg阳性或阴性CHB母亲,在充分沟通和知情同意的基础上,产后可继续治疗。应用TDF治疗者,母乳喂养不是禁忌证(C2)。


推荐意见26:

对于进展期肝病或肝硬化患儿,无论年龄大。笆苯锌共《局瘟,但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗;2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗;5岁及以上儿童可选用 Peg-IFN-α-2a;12 岁及以上儿童可选用TAF治疗(A1)。


推荐意见27:

对于HBV DNA阳性,ALT


推荐意见28:

慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的CHB患者,推荐ETV或TAF抗HBV治疗,不建议应用ADV或TDF(B1)。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者,应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时,建议改用ETV或TAF(B1)


推荐意见29:

HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时,若HBsAg阳性,需给予NAs治疗以预防HBV再激活,DAA治疗结束12周后,可考虑停止NAs治疗(B2);HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间,需密切监测HBV DNA和HBsAg定量,如HBsAg阳转,建议应用NAs治疗(B2)。


推荐意见30:

HBV和HIV合并感染者,建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合,同时选择2种抗HBV活性的药物(A1)。


推荐意见31:

HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者,若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。


推荐意见32:

HBV相关HCC患者,若HBsAg阳性,建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。


推荐意见33:

因HBV相关感染进行肝移植患者,若HBsAg阳性,建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。


总结

《中国慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》倡导更积极地筛查,更积极地抗病毒治疗,主要更新包括:
(1)更新流行病学数据,写入WHO 2030目标;
(2)扩大筛查,应用高灵敏HBV DNA检测;
(3)优化分期,自然史分期标准更加明确,不确定期大幅减少;
(4)扩大抗病毒治疗,包括家族史、年龄、疾病进展风险,肝硬化患者不要求HBV DNA阳性;
(5)强调长期抗病毒治疗的重要性,NAs停药标准更严格;
(6)鼓励优势人群追求临床治愈;
(7)更积极处理低病毒血症患者,强调对1~7岁免疫耐受期儿童患者进行积极治疗。

新版指南以更广泛进行筛查、更积极预防和抗病毒治疗为原则,为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。


参考文献:

中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版) [J] .中华传染病杂志, 2023,41(1): 3-28.

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